新冠疫情变幻莫测，医疗环境发生了哪些变化？
本文摘自《》 451期
文、图片提供／张金坚
截至 9月 24日，全球新冠肺炎确诊人数已高达 31,889,768人，死亡人数超过 97万人，疫情波动不定，虽然有所减缓，但印度、巴西等国疫情依然严峻。在台湾，非常幸运，全国上下齐心协力抗击疫情，疫情相对稳定，但在疫情之下，许多民众担心去医院就诊会有感染风险，导致健保特约医疗院所的就诊人次急剧减少。根据健保署统计，与去年同期相比，今年1到6月整体门诊量下降了8.1%（约1556万人次）。
另外，从健保死亡退保的数据分析来看，今年1到6月死亡人数为86,252人，与去年同期87,533人相比，死亡人数减少了1.49%，换句话说，在这段疫情期间，尽管民众减少了就诊，但并没有因此导致更多死亡病例。面对疫情的威胁，勤洗手、戴口罩及保持社交距离等措施，大大减少了疾病传播的机会，甚至使国人爱逛医院的现象都得到了缓解。
在这段时间里，我也见证了医院严格的管控措施，陪病家属及探病亲友减少了，轻症病人也减少了，但面对慢性疾病及一些急重症病人（包括癌症）仍需全力照顾，不能有所松懈，我们的医疗行为真的改变了吗？对于真正需要看病的人，如何应对和调整，亟需大家认真面对并设法解决，以下从几个层面与读者一起探讨。
防疫与医疗需兼顾，如何实现双赢？
疫情不仅对全球经济造成了严重冲击，也让世界各国的医疗体系在防疫、检疫、诊疗与照顾方面受到了严重影响，每个国家的医疗应对措施都发生了很大变化。在防疫紧张、医疗不间断的严峻考验下，医疗机构如何精简管理，在病人端如何让患者免于忧虑而安心就诊，这些都是对“单位”、“医疗机构”以及“就医病人及家属”的考验。在这个过程中，数字科技扮演着关键角色。就防疫而言，通过手机定位、口罩地图、紧急通报系统等，使防疫工作能够落到实处；在医疗方面，包括欧美日韩及台湾在内的几个先进国家，都紧急放宽了远程医疗的相关规定（过去仅限于离岛及偏远地区），让居家隔离或特定病患可以在家接受远程诊疗，避免院内感染的风险。
根据世界卫生组织的定义，所谓远程医疗（Telemedicine）是一种“使用互动式视频及ICT（信息通信技术，Information and Communication Technology）技术，进行包括诊断、治疗及咨询等医疗照护行为，以及卫生教育与医疗诊讯的传递”。简言之，“远程医疗”就是指将医师与病人之间传统的“面对面”实体问诊，转换为“线上（或数字）互动”的形式，包括使用视频或语音通话、电子邮件、短信等远程通讯工具。
德国、法国在这方面相对成熟，并将其纳入国家保险计划中，而意大利由于没有保险给付，无法落实远程医疗，这可能是意大利疫情难以控制的原因之一。至于个人隐私的保护，台湾及德法日韩美均在法案中增加了新规定，减少不必要的恐慌，远程医疗的主要服务项目包括：（1）虚拟就诊、（2）数字听诊、（3）数字药店、（4）远程照护等四种情境，让医患行为数字化，可取代部分实体医疗模式，如何结合物联网设备、执行数字诊断与医疗相关协助。一般来说，线上先咨询医师，如需要再到医院就诊，具有提高就医质量、减少医疗资源浪费等好处。另外，成大医院此次利用人工智能技术（AI），可以在短时间内判读肺炎病变，并列入世界卫生组织网站，受到全世界的关注，可谓台湾之光。
总之，人工智能（AI）与人的协作，可以减少医护人力，包括模拟训练、辅助临床决策、智慧就诊、疾病预测，甚至帮助影像判读。其次就是物联网（IoT）、人工智能（AI）及5G技术的发展，连续性生理监控变得很容易，对于慢性病、亚健康状态的管理会更有效率。将来“去中心化”的健康照护将成为主流，其实，这次疫情的发生正是推动健康照护数字化转型活生生的例子。
医疗行为真的改变了吗？
除了远程医疗、数字化转型以外，过去常去医院、陪病家属过多、在医院逗留时间过长的不正常现象，也因此次疫情得到了显著改善。其他如线上咨询、线上学习、线上教学及视频会议也变得较为普遍。
如何持续落实执行，有赖于“单位”、“医疗机构”及全国民众的共同认识，并且要制定实质的措施与规范，否则疫情过后又恢复原来的状况，回到原点，就得不到应有的教训，良好的医疗行为就无法变成常态。
以全球远程医疗发展领先的美国为例，在美国本土疫情爆发之前，Medicare已提供部分远程医疗项目的给付，如医师可对患者上传照片进行评估等；随着疫情爆发与升温，特朗普总统宣布扩大放宽Medicare远程医疗服务，允许使用者与医疗机构运用通讯软件如FaceTime、Facebook Messenger、Google Hangouts或Skype进行远程诊疗。为应对此次新型冠状病毒肺炎疫情，美国FDA于2020年3月20日发布紧急措施，放宽原先在医疗机构使用之远程监测医疗设备（Remote monitoring devices），如电子体温计、血氧浓度计、呼吸监测仪、心电图、非侵入式血压计、电子听诊器以及部分可辅助临床决策支援的软件（如心电图软件）等产品，可于居家量测使用，以通过远程医疗监测与数据自动传输，降低民众至医院就诊的感染风险，同时减轻医护人员与医疗机构负担。
以全球远程医疗发展前沿的美国为例，在本土疫情爆发前，Medicare已提供部分远程医疗项目资助，如医师可对患者上传照片进行评估等；随着疫情爆发与升温，特朗普总统宣布扩大放宽Medicare远程医疗服务，允许使用者与医疗机构运用通讯软件如FaceTime、Facebook Messenger、Google Hangouts或Skype进行远程诊疗。为应对此次新冠肺炎疫情，美国FDA于2020年3月20日发布紧急措施，放宽原先在医疗机构使用之远程监测医疗设备（Remote monitoring devices），如电子体温计、血氧浓度计、呼吸监测仪、心电图、非侵入式血压计、电子听诊器以及部分可辅助临床决策支持的软件（如心电图软件）等产品，可于居家量测使用，以通过远程医疗监测与数据自动传输，降低民众至医院就诊的感染风险，同时减轻医护人员与医疗机构负担。
应对上述疫情，我国卫生福利部亦于2020年2月10日及2月19日扩大原有《通讯诊察治疗办法》之适用范围，配合检疫与防疫之居家隔离或居家检疫者得以进行通讯诊疗，并放宽医疗机构及初诊患者使用规定。不过随着疫情趋缓，未来远程医疗是否可扩大成为一般民众就诊的新选择，仍然无法确定，这将成为医疗业者及全民所关注的议题。
远程医疗在此次疫情扮演的角色及面临的挑战法国远程医疗专家Robin Ohannessian在《JMIR公卫期刊》指出，法国针对此次疫情期间利用远程医疗，采用成熟的视频咨询（vedio consultation），发挥相当良好的功能，由于科技的进步，有高速的互联网（high speed internet）及广泛使用智能手机（mass spread of*** artphone），价格合理并且由国家支付，使得此次疫情虽然紧张、医疗人力不足，却能让病人在家里获得非常有效的视频咨询，其整个新冠肺炎疫情相关远程医疗的概念框架及流程图如下：
在此疫情肆虐之际，虽然远程医疗有其广泛使用的优势与前景，但远程医疗仍然面临很多挑战与困境，兹列举以下七项：
如何整合远程医疗到国际认可的公共卫生疫情处理准则。
在每个国家公共卫生疫情紧张时，远程医疗的规范及支付机制必需定义明确，而且能顺利执行。
每个国家的疫情不尽相同，各地区的严重程度不一，如何发展出一套具体可行的流程图，包括临床准则、病人分流、自动咨询问卷及病人远程监控系统都要严加界限与规定。
如何在传统方式下，转换成民众可以接受的远程医疗模式（包括门诊病人远程咨询、线上专家咨询及远程病人监视系统等）。
要如何使用适当而且简要明了的工具包或说明书教育民众，使民众认识与了解有关远程医疗的相关事项，以免反而造成恐慌与抱怨。
所有资料收集、分析，在医疗机构与流行病学专家间要充分沟通以取得共识与合作。
所有疫情相关研究或成果呈现均要有「实证医学」的根据并要符合伦理守则，且保障病人隐私。
医药健康领域疫情过后有哪些变化与转机？
(1)疫情过后，我国各县市的城乡治理，利用「大数据思维」和「大数据应用」将更被重视：在经历过此次疫情的考验以后，传统的治理方式将加快改变，涵盖重大疾病预警、大健康管理、地方产业发展管理、产业供应链整合等众多环节的大数据治理一定会持续强化，并朝向更精致化和透明化的方向发展。
(2)科研创新加速带来发展新机会：为应对此次疫情，国家、地方政府、研究机构和相关企业等将推出崭新的科技研发计划，可在短时间内加速衍生新技术或新产品，并进一步推动科技成果转化成实质的服务。
(3)生物科技（Biotechnology, BT）与资讯科技（Information technology, IT）融合迈入新境界：此次新冠肺炎疫情蔓延期间，移动网际网路、5G、人工智能、虚拟实境等数位科技兴起，并在病毒溯源、药物研发、疫情研判、诊疗救治等医药健康产业中得到了较为广泛的应用，进而推动远程医疗、智能医疗机器人、智能研发、智能医疗救治等新领域的发展，以达到个人化的精准健康（precision health）或精准医疗（precision medicine）。
生医产业数位化将有三大变化
KPMG安侯建业健康照护与生技产业服务团队主持人苏嘉瑞先生认为生医产业数位化，未来将有三大改变与发展趋势：
(1)医病之间沟通方式的改变：因为避免近距离接触，许多检查、活动、会议、医疗处置，皆会尽量减少或取消，转为线上学习、线上咨询、线上会议或是远程医疗。
(2)医疗行为的改变：对于在居家隔离期间，如何运用远程与数位化进行诊断、处方及药品运送、费用支付，相关法规与体系建制将是未来数位医疗（Health IT）发展的重点。
(3)医疗生态的改变：如何建立医疗大数据与产业资讯的连结、线上与实体通路的扩张、如何建立医疗生态系与创新的产业模式，亦是将来改变的方向。
结语
正如健保署长李伯璋教授在今年8月16日曾公开说明，此次新冠疫情席卷全球，在台湾全民上下一心，各项措施超前部署，防疫工作非常成功，社区药局功能彰显，透过「口罩实名制」，解除「口罩之乱」，见证社区药局的贡献，将来「医药分业」的落实执行，应该可以期待。加上西元2017年以来，***积极推动的「分级医疗」，在此疫情期间充分展现，得到了预期的效果，让大型医学中心专注收治「急、重、难、罕」之棘手病人，轻症则由诊所及地区医院接手，各司其职，将来着重预防保健，除非必要，尽量减少看病，以减少医疗支出。
正如健康保险署署长李伯璋教授在今年的8月16日所公开阐述，这次新冠疫情在全球范围内蔓延，在台湾，全民团结一心，各项防控措施提前部署，防疫工作成效显著，社区药店的作用凸显，通过“口罩实名制”解决了“口罩之乱”，见证了社区药店的作用，未来“医药分业”的落实执行值得期待。此外，自2017年以来，我国积极倡导的“分级医疗”在疫情期间得到了充分体现，达到了预期效果，使大型医学中心专注于收治“急、重、难、罕见”的疑难病人，轻症患者则由诊所和地区医院负责，各司其职，未来将更加注重预防保健，除非必要，尽量减少就医，以降低医疗费用。
总之，在21世纪，资通讯技术、生物技术、医疗技术都取得了飞跃的进步，如何整合与合作，必将使未来的大健康产业发生变革，“去中心化”的预防医学、分级医疗以及智慧健康的构建将成为今后健康护理的主要趋势。
